Ревматоидный артрит (РА) - аутоиммунное ревматическое заболевание, для которого характерны симметричный эрозивный артрит (синовит) и широкий спектр внесуставных (системных) проявлений.

Основные проявления РА: неуклонно прогрессирующее поражение суставов (постоянная боль, деформация, нарушение функции) и внутренних органов, приводящее к потере трудоспособности и сокращению продолжительности жизни, что во многом связано с высоким риском сопутствующих заболеваний (инфекции, атеросклеротическое поражение сосудов, артериальная гипертензия, остеопорозные переломы костей и т.д.), развитие которых патогенетически связано с хроническим генерализованным ревматоидным воспалением.

Постепенное исчезновение хряща и замена его грануляционной тканью ведут к развитию фиброзного, а позже и костного анкилоза. Деформации суставов в основном связаны с хроническим воспалением околосуставных тканей, капсулы суставов, связок, сухожилий и мышц.

С первых проявлений заболевания пациенты значительно меньше двигаются, постепенно погружаясь в состояние крайней гипокинезии. Чаще в начале заболевания поражаются проксимальные межфаланговые, пястно-фаланговые, плюснефаланговые, лучезапястные и коленные суставы.

В случае поражения суставов кисти формируется «ревматоидная кисть»: гипотрофия межкостных мышц на тыле кисти, обусловленная снижением их функциональной активности, реже - прямым поражением (миозит); латеральное отклонение пальцев, деформации пальцев типа «пуговичной петли» (сгибательная контрактура проксимального и переразгибание дистального межфаланговых суставов) или «шеи лебедя» (сгибательная контрактура дистального и переразгибание проксимального межфалангового суставов); резкое болезненное защелкивание пальца в результате появления ревматоидных узелков в сухожилиях мышц сгибателей пальцев.

У некоторых больных с РА наблюдается поражение височно-нижнечелюстного сустава: в нем постепенно развивается ограничение подвижности, и пациент не может широко открыть рот.

Нередкая жалоба - боль и скованность в шейном отделе позвоночника при отсутствии наклонности к анкилозированию межпозвонковых суставов и развитию синдесмофитов. Иногда развиваются подвывихи позвонков, в частности подвывих в атлантоосевом сочленении из-за размягчения и истончения поперечной связки атланта. Подвывихи других шейных позвонков могут привести к раздражению сцинного мозга. В легких случаях это проявляется лишь утомляемостью при ходьбе, парастезиями, в более тяжелых- нарушением чувствительности и двигательными расстройствами вплоть до тетраплегии.

При поражении коленных суставов рано начинается атрофия четырехглавой мышцы бедра. Дефигурация сустава связана с выпотом в полость сустава и/или с утолщением периартикулярных тканей. Фиброзные изменения капсулы, сухожилий мышц, прикрепляющихся в области коленного сустава, могут приводить к формированию сгибательных контрактур.

Очень частое явление при РА-артрит плюснефаланговых суставов и, как следствие,- молоточковидная деформация пальцев, подвывихи головок плюсневых костей по направлению к подошве стоп, отклонение пальцев во внешнюю сторону. В результате этих изменений формируется плоскостопие, возникают болезненные «натоптыши», hallux valgus с бурситом в области I плюснефалангового сустава. Комплекс таких изменений называют «ревматоидной стопой». Часто наблюдается артрит голеностопных суставов. Стойкий их артрит может привести к варусной деформации стопы.

В основе большинства внесуставных проявлений РА лежит ревматоидный васкулит, при котором поражены главным образом сосуды среднего и мелкого калибра.

Клинические признаки ревматоидного поражения внутренних органов (сердца, легких, почек) встречаются нечасто, однако гипокинезия, которая сопровождает заболевание любых суставов, способствует снижению функции кардио-респираторной системы и физических возможностей всего организма. С небольшими нарушениями гемодинамики у больных могут протекать эндокардиты с последующим формированием пороков сердца, миокардита и перикардита.

Ревматоидное поражение легких характерно следующей патологией: диффузный фиброзирующий альвеолит (чаще в нижних отделах легких), узелковое поражение легочной ткани, легочный васкулит. Серозиты (чаще плеврит, перикардит), как правило, адгезивны, выявляются лишь при рентгенологическом исследовании (умеренно выраженный спаечный процесс).

Наиболее серьезное висцеральное проявление РА- амилоидоз почек, который развивается через много лет болезни примерно у 10% больных с РА.

При составлении плана лечения и выборе реабилитационных программ учитывают стадию и течение заболевания, наличие висцеральной патологии, степень нарушения функции сердечно-сосудистой, дыхательной и двигательной систем.

Функциональная недостаточность (ФН) опорно-двигательного аппарата:

Лечебную физкультуру при РА назначают с целью восстановления полной или частичной функции суставов, коррекции нарушений двигательного стереотипа, профилактики мышечных атрофии и контрактур суставов.

1-й период лечения (острая стадия). ЛФК целесообразно начинать в экссудативной стадии заболевания при некотором уменьшении острых проявлений (в среднем, на 3-6-й день от начала медикаментозного лечения).

Задачи ЛГ в остром периоде: поддержание функции внешнего дыхания и кровообращения; предупреждение образования сгибательных контрактур; сохранение функционально выгодного положения конечностей.

Cхема занятий лечебной физкультурой при ревматоидном артрите в 1-м периоде (острый период заболевания)

Период: Вводный.

Содержание раздела: И.п. - лежа на спине. Статические дыхательные упражнения, упражнения в расслаблении.

Время, мин: 2,5-5.

Методические указания: Выполнять с постепенным углублением и удлинением выдоха.

Целевая установка: Увеличение легочной вентиляции. Уменьшение чувства «скованности» движений.

Период: Основной.

Содержание раздела: И,п.- лежа на спине, на боку. Упражнения для здоровых суставов конечностей. Изометрическое напряжение четырехглавой мышцы бедра. Повороты туловища в стороны, движения вгрудном и поясничном отделах позвоночника. Диафрагмальное дыхание, динамические дыхательные упражнения. Упражнения для пораженных суставов. Упражнения в расслаблении.

Время, мин: 5-10.

Методические указания: Махи, «раскачивания» с ограниченной амплитудой. Напряжение средней интенсивности, 3-5 раз в день. Темп упражнений медленный. Дыхание произвольное. Чередовать с движениями туловища и конечностей в соотношении 3:1, 2:1, 1:1. Амплитуда движений в пределах безболезненности. Движенияв виде раскачиваний, шевеление пальцами с последующим расслаблением мышц (выполнение их возможно только при значительном уменьшении воспалительных явлений). Упражнения в расслаблении выполнять после упражнений для конечностей и туловища.

Целевая установка: Увеличение периферического кровообращения. Постепенное увеличение нагрувки. Подготовка к ходьбе. Увеличение подвижности позвоночника и реберно-позвонковых сочленений. Укрепление мышц. Увеличение легочной вентиляции. Снижение обшей нагрузки. Улучшение деятельности желудочно-кишечного тракта. Улучшение функции пораженных суставов. Снижение общей и специальной нагрузки.

Период: Заключительный.Время, мин: 2,5-5.

Методические указания: Удлинение выдоха. Упражнения в расслаблении выполнять со статическим дыханием.Выполнять при отсутствии подвывихов шейных позвонков.

Целевая установка: Снижение физической нагрузки. Уменьшение ощущения «скованности». Тренировка вестибулярного аппарата.

Для предупреждения контрактур и сохранения функционально выгодного положения конечности, по мере освоения больными упражнений в расслаблении мышц, вводят лечение положением.

Функционально выгодные положения при лечении РА (по А.А. Лепорскому)

При поражении суставов шейного отдела позвоночника: и.п.- сидя, голова несколько откинута, подбородок приподнят на 2,5-3 см (линия, соединяющая угол глаза и козелок уха, в норме горизонтальна).

При поражении суставов верхних конечностей: и.п.- лежа, сидя; плечевой сустав- отведение до угла в 30°; локтевой сустав - сгибание до 90-105° (второй вариант- разгибание до 180°); положение предплечья- среднее между пронацией и супинацией; лучезапястный сустав- разгибание до 170°; отведение в сторону лучевой кости до 30°; пястно-фаланговые суставы- сгибание до 135°, межфаланговые суставы- сгибание до 135° (кисть захватывает теннисный мяч).

При поражении суставов нижних конечностей: и.п.- лежа на спине: тазобедренный сустав- разгибание до 180°; отведение до 15-25°; ротация кнаружи- 35-45°; коленный сустав- разгибание до 180°; голеностопный сустав- разгибание до 90° (не допускать варусного или вальгусного положения стопы); и.п. - лежа на животе: тазобедренный сустав - разгибание до 180°, отведение до 15-25°, ротация кнаружи на 10-15°; коленный сустав- разгибание до 180°.

Подготовка больного к вставанию и ходьбе начинается через 3-4 дня от начала занятий ЛГ при отсутствии экссудативных явлений в коленных суставах. С этой целью назначают упражнения с изометрическим напряжением прямой мышцы бедра в течение 2-7 сек, их повторяют по 4-6 раз 4-5 раз в день.

Соотношение дыхательных и других упражнений в этом периоде- 3:1. В течение дня больным рекомендуют частую смену положений тела с поворотом на бок, живот, спину. Это способствует улучшению вентиляции в задних отделах легких и в определенной степени служит профилактикой контрактур.

Занятия ЛГ целесообразно проводить 2 раза в день по 10-15 мин. В этом периоде больные находятся в постели до 18 ч в сут.

2-й период лечения (подострая стадия). В подострой экссудативно-пролиферативной стадии заболевания при снижении активности процесса двигательные возможности больных зависят главным образом от тугоподвижности суставов, наличия контрактур, привычных поз и порочных заместительных навыков.

Схема проведения занятий ЛФК в начале подострого периода при ревматоидном артрите

Период: Вводный.

Содержание раздела: И.п. сидя на стуле. Статические и динамические дыхательные упражнения. Упражнения в расслаблении.

Время, мин: 5.

Методические указания: Постепенно углублять вдох, замедлять и углублять выдох. Использовать и.п. и движения, способствующие расслаблению мышц конечностей и туловища.

Целевая установка: Увеличение легочной вентиляции. Уменьшение общей «скованности». Обучение волевому расслаблению мышц.

Период: Основной.

Содержание раздела: Упражнения для здоровых суставов конечностей. Упражнения в расслаблении. Наклоны, повороты, сгибание, разгибание туловища. Статические и динамические дыхательные упражнения. Активно-пассивные и активные упражнения для пораженных суставов. Постизометрическая релаксация мышц. Упражнения спалкой и другими снарядами, у гимнастической стенки, на тренажерах.

Время, мин: 20.

Методические указания: Чередовать маховые движения с изометрическим напряжением мышц. Выполнятьпосле упражнений для пораженных суставов и в изометрическом напряжении. Движения свободные, постепенноувеличивать их объем. Удлинять медленный выдох, одновременно расслабляя мышцы плечевого пояса и грудной клетки. Выполнять через 2-3 упражнения для туловища и конечностей. Махи, раскачивания, свободные движения с постепенным увеличением амплитуды в пределах слабой болезненности и числа повторений. Дыхание не задерживать!

Целевая установка: Усиление периферического кровообращения. Стимуляция экстракардиальных факторов кровообращения. Укрепление мышц. Постепенное увеличение нагрузки. Уменьшение общей и специальной нагрузки. Увеличение подвижности суставов позвоночника. Увеличение альвеолярной вентиляции. Снижение общейнагрузки. Повышение функции пораженных суставов. Исправление неправильных положений и движений.Облегчение выполнения некоторых движений.

Период: Заключительный.

Содержание раздела: И.п. сидя на стуле. Упражнениядля височно-нижне-челюстныхсуставов.Упражнениядля шейного 5 отдела позвоночника.Статические и динамические дыхательные упражнения.Упражнения в расслаблении.

Время, мин: 5.

Методические указания: Выполнять для пораженных и здоровых суставов, при произвольном, незадержанном дыхании. Темп медленный и средний. Дыхание произвольное. Нормальное соотношение фаз дыхания. Сочетать со статическим дыханием.

Целевая установка: Сохранение функции суставов. Тренировка вестибулярного аппарата. Снижение общей и специальной нагрузки.

Схема занятий лечебной физкультурой в конце подострого периода и в период ремиссии при РА

Период: Вводный.

Содержание раздела: И.п.- сидя. Статические и динамические дыхательные упражнения. Упражнения в расслаблении. Упражнения для здоровых суставов конечностей.

Время, мин: 8.

Методические указания: Выдох удлинен. Движения здоровыми суставами. Последовательное расслабление мышцконечностей и туловища. Махи с максимальной амплитудой.

Целевая установка: Увеличение легочной вентиляции. Снижение напряжения мышц. Активизация периферического кровообращения. Постепенное повышение нагрузки.

Период: Основной.

Содержание раздела: И.п.- сидя, стоя с опорой, стоя без опоры. Динамические дыхательные упражнения. Упражнения для здоровых суставов. Активные упражнения для пораженных суставов. Статические дыхательные упражнения, расслабление мышц. Диафрагмальное дыхание. Упражнения со снарядами, на тренажерах для всех суставов.

Время, мин: 3-40.

Методические указания: Выполнять с участием мышц туловища и конечностей. Свободные, маховые движения. Упражнения в изометрическом режиме, с сопротивлением. Махи. При достижении максимальной амплитуды- изометрическое напряжение. Выполнять после упражнений для пораженных суставов и крупных мышечных групп. Выполнять с максимальным движением брюшной стенки. Темп медленный, точное выполнение движений.

Целевая установка: Увеличение альвеолярной вентиляции и тренировка дыхательной мускулатуры. Постепенноеповышение нагрузки. Тренировка скелетной мускулатуры. Улучшение функции пораженных суставов. Снижение общей и специальной нагрузки. Устранение мышечного дисбаланса. Укрепление диафрагмы, улучшение вентиляциив нижних отделах легких и функции ЖКТ. Увеличение объема движений, устранение патологического двигательного стереотипа.

Период: Заключительный.

Содержание раздела: И.п. стоя, сидя. Ходьба: обычная, на носках, на пятках, на наружной стороне стопы. Упражнения для височно-нижнечелюстных суставов и шейногоотдела позвоночника. Упражнения в расслаблении. Статические и динамические дыхательные упражнения.

Время, мин: 7-8.

Методические указания: Следить за осанкой. Выполнять перед зеркалом. Последовательное расслабление всех мышц.

Целевая установка: Укрепление свода стопы. Тренировка экстракардиальных факторов кровообращения. Увеличение подвижности суставов. Постепенное снижение нагрузки.

Задачи ЛГ в подострой стадии: увеличение амплитуды движений в пораженных суставах, общей подвижности больных, перестройка порочных двигательных стереотипов, подготовка больного к вставанию и тренировка в ходьбе, улучшение функционального состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем, повышение толерантности к физическим нагрузкам. В этом периоде в занятия ЛГ вводят, помимо статических, и динамические дыхательные упражнения, активно-пассивные и активные движения в пораженных суставах в следующей последовательности: расслабление мышц, раскачивание, махи, свободные динамические движения и изометрические напряжения мышц, в том числе со снарядами. После каждого движения производят расслабление работавших мышц. Движения в каждом суставе выполняют многократно до достижения максимальной, безболезненной амплитуды. Затем аналогичную работу проводят в других суставах. Через 3-5 мин повторяют движения в суставе, чередуя их с релаксацией мышц и дыхательными упражнениями.

Лечение положением в этой стадии используют с целью коррекции нарушенных движений. Комплекс упражнений для занятий ЛГ составляют на основе результатов исследования локомоторной системы. Один из наиболее информативных тестов для больных с РА- функционально-двигательный (W. Keitel) в нашей модификации.

Функционально-двигательный тест

Этот тест позволяет в течение 7-8 мин получить представление о нарушении функции и выбрать специальные физические упражнения. Оценку основных движений производят по балльной системе (максимальная оценка НО баллов).

При РА наблюдается напряжение мышц, производящих сгибание и приведение, и снижение тонуса в мышцах, разгибающих и отводящих конечность, поэтому при выполнении упражнений особое внимание уделяют разгибанию и отведению конечностей.

В этом периоде используют упражнения прикладного характера, помогающие самообслуживанию. Например, противопоставление большого пальца, сжимание пальцев в кулак, сгибание руки в локтевом суставе; больной должен научиться доставать пальцами плечевой сустав, подбородок, нос, лоб, затылок, заводить руку за спину и т.д.

При ульнарной девиации рекомендуют упражнения с отведением кисти в лучевую сторону и специальные положения: рука, согнутая в локтевом суставе примерно под углом 90°, опираясь локтевым краем ладони, лежит на столе или бедре либо в положении сидя больной опирается ладонями (пальцы обращены внутрь) о бедра, максимально разводя локти в стороны. Эти и подобные им положения рекомендуют пациентам во время отдыха, чтения, просмотра передач по телевидению и т.д.

В подостром периоде заболевания в процедуру ЛГ постепенно вводят упражнения с предметами и на снарядах (например, гимнастическую стенку), ходьбу по лестнице. Назначают массаж, затем трудотерапию, в конце периода- механотерапию.

Массаж в начале подострого периода может быть классическим лечебным, сегментарным или соединительнотканным. В общей лечебной практике чаще используют классический лечебный массаж: при заболеваниях суставов верхних конечностей воздействию подвергают грудную и шейную, а при заболеваниях суставов нижних конечностей - нижнегрудную и пояснично-крестцовую области. Кроме того, в начале курса массируют отделы конечности, расположенные проксимальнее пораженного сустава. При этом используют приемы поглаживания, растирания и разминания, а в области самого сустава- только поверхностное поглаживание, которое оказывает обезболивающее действие. При переходе от экссудативно-пролиферативного к пролиферативному воспалению выполняют массаж всей конечности. Курс лечения- от 16-18 до 22 процедур.

Для повышения функции внешнего дыхания используют статические и динамические дыхательные упражнения, укрепление дыхательных мышц, увеличение подвижности грудной клетки и суставов позвоночника. Динамические дыхательные упражнения выполняют прежде всего с участием непораженных суставов рук, ног и туловища, затем - с участием пораженных суставов.

В подостром периоде соотношение дыхательных и остальных упражнений- 3:1, затем- 2:1, 1:1 (это соотношение остается до конца курса лечения).

В целях улучшения деятельности сердца применяют упражнения для непораженных суставов, особенно с участием мышц шеи, плечевого пояса, грудной клетки и рук. Тренирующе влияет на сердечно-сосудистую систему постепенное увеличение продолжительности занятия ЛГ, повышение нагрузки за счет увеличения числа повторений каждого движения (до 15-20 раз). После выполнения упражнения необходимо расслабить мышцы, а после 4-5 упражнений сделать паузу для отдыха (30-90 сек).

Для каждого пораженного сустава целесообразно начинать движение с расслабления мышц, маховых упражнений, переходя затем к свободным динамическим и изометрическим напряжениям. При таком методе тренировки удается достичь наибольшей амплитуды движения за один цикл, после этого выполняют движения в другом суставе, а через 3-5 мин повторяют их в первом. Критерий оптимального количества повторений движений в суставе - нарастание амплитуды в пределах безболезненности. Перед занятиями ЛГ запрещен прием обезболивающих средств.

Занятия ЛГ в подострой стадии и в период выздоровления проводят 3-5 раз в день по 30-40 мин. Одно занятие ведет инструктор ЛФК, остальные больной выполняет самостоятельно.

При анкилозированных суставах восстановить утраченное движение только средствами ЛФК невозможно. Задачи ЛГ в этих случаях: сохранение подвижности здоровых и менее пораженных суставов; тренировка движений, заменяющих утраченные; поддержание и возможное повышение функционального состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем. В ряде случаев проводят хирургическое лечение, после которого назначают лечебную физкультуру.

Эффективность проведенного курса лечения оценивают по увеличению амплитуды движения в пораженных суставах, силы мышц и повышению физической работоспособности больного, а также по увеличению балльной оценки теста: при ФН I- от 68 до110 ; при ФН II- от 40 до 68 ; при ФН III- менее 40 баллов.

В период ремиссии рекомендуют занятия ЛГ 1-2 раза в день в зале или бассейне: упражнения для всех суставов, релаксирующие мышцы, дыхательные без снарядов и тренажеров и с ними, плавание, ходьбу с постепенным увеличением физической нагрузки.

Иллюстрации с сайта: © 2011 Thinkstock.