При уточнении той или иной клинической формы повреждения спинного мозга следует различать четыре периода: острый (начальный), ранний, промежуточный и поздний.

Основные поражения спинного мозга

Острый период длится 2-3 сут. Клинические проявления различных повреждений спинного мозга могут быть сходными, поскольку клиническая картина, в частности, полного нарушения проводимости спинного мозга в этом периоде может быть обусловлена спинальным шоком.

Ранний период продолжается последующие 2-3 нед. Как и в остром периоде, при разнообразных повреждениях позвоночника и спинного мозга может наблюдаться синдром полного нарушения проводимости, обусловленный спинальным шоком, нарушениями крово- и ликворообращения, отеком и набуханием спинного мозга.

Промежуточный период длится 2-3 мес. Вначале (5-6 нед после повреждения) исчезают явления спинального шока, обнаруживаются истинные характер и объем повреждения спинного мозга (ушиб, частичное нарушение его целостности или анатомический перерыв, гематомиелия и др.).

Первые три периода входят в госпитальный этап физической реабилитации больных с повреждением позвоночника и спинного мозга.

Поздний период продолжается с 3-4-го мес до 2-3 лет после травмы. Наблюдается восстановление функций спинного мозга, его степень зависит от тяжести поражения. Восстановление функции может продолжаться в течение 5-10 лет после повреждения. На этом этапе происходит санаторно-курортное долечивание больных.

Немаловажное значение при разработке программ физической реабилитации для каждого из этих периодов травматической болезни спинного мозга, особенно позднего, имеет определение степени обратимости изменений, произошедших в нем.

Задачи физической реабилитации у этих больных : во-первых, восстановление и тренировка сохранившихся, но временно угнетенных функций спинного мозга; во-вторых, развитие приспособительных, компенсаторных механизмов.

Восстановительные процессы столь же многообразны, как и проявления дисфункций при повреждениях спинного мозга, причем восстановление нарушенного единства организма осуществляется за счет сложных приспособительных реакций, выработанных в процессе эволюции.

Восстановление нарушенных при травмах спинного мозга функций обеспечивается теснейшей связью и взаимообусловленностью следующих приспособительных механизмов: регенерация проводников спинного мозга, реституция и компенсация.

Регенерация проводников спинного мозга- это структурно-функциональное восстановление целостности органа, в основе которого лежит способность к росту и размножению специфических элементов ткани. Усиление тонуса антигравитационных мышц у больных с полным перерывом спинного мозга, по-видимому, можно объяснить восстановлением связи между отрезками спинного мозга, так как этот тонус определяется наличием супраспинального контроля над гамма-мотонейронами.

Реституция - процесс восстановления деятельности обратимо поврежденных структур. Он может начаться вскоре после травмы или в позднем периоде травматической болезни спинного мозга, если эти проводники не функционировали из-за дистрофических процессов, развившихся в спинном мозге. Реституция может иметь место в случаях частичного или почти полного нарушения проводимости по спинному мозгу (при условии освобождения его от компрессии). Усиленное функционирование, которое достигается применением физических методов лечения, поддерживающих нейронный аппарат спинного мозга в хорошем состоянии,- необходимое условие для реституции.

Компенсаторное, заместительное, развитие функций достигается за счет выполнения движения мышцами, обычно в нем не участвующими, а также развития активности в мышцах, иннервированных дистальным отрезком спинного мозга. В процессе тренировки у больных сравнительно легко и быстро активируются нижние участки длинных мышц туловища, иннервированные из обоих отрезков спинного мозга, несколько позже- некоторые ягодичные мышцы, затем мышцы бедра. Активация мышц голени - следующий этап восстановительного лечения.

Главную роль в вовлечении мышц конечностей в рефлекторную деятельность играют активация мышечных и кожных рецепторов, возникающие в них импульсы- пусковые для мышечного сокращения.

Основные упражнения в начале восстановительного лечения - пассивные движения (сгибание-разгибание конечностей), растягивающие мышцы, а также подтягивание прямой ноги. Путем многократного повторения движения импульсы, возникающие в мышечных веретенах при сдвиге кожи, становятся пусковыми для мышечного сокращения. Больной сам воспроизводит движение, активирующее мышечные рецепторы: вначале это сложный поворот туловища, далее, по мере роста тренированности, он, совершенствуясь, упрощается, а активность мышц конечностей возрастает, т.е. происходит компенсация за счет использования симпатической нервной системы. Симпатическая нервная система благодаря ее богатому разветвлению имеет возможность связывать периферические органы и ткани с ЦНС, минуя спинной мозг. Передача афферентного импульса по чревному и блуждающему нервам показана экспериментально: создаются «окольные» пути для передачи афферентных импульсов, идущих от тазовых органов. Это весьма существенно для больных с повреждением спинного мозга, так как прежде всего дает возможность ощущать тело в пространстве, что может способствовать развитию двигательных функций. Комплекс лечебно-восстановительных мероприятий направлен на достижение максимально возможной медицинской и социально-трудовой реабилитации пострадавшего.

Задачи реабилитации больных с повреждением спинного мозга:

• создание максимально благоприятных условий для течения реституционно-регенеративных процессов в спинном мозге;
• нормализация нарушенного обмена веществ;
• предупреждение и лечение пролежней и деформаций костно-суставного аппарата;
• установление контролируемых актов мочеиспускания и дефекации, восстановление половой потенции;
• предупреждение и лечение осложнений со стороны мочевыделительной, дыхательной и сердечно-сосудистой систем;
• предупреждение и лечение атрофии и спастичности мышц;
• выработка способности самостоятельного передвижения;
• приобретение навыков самообслуживания;
• профессиональное обучение;
• рациональное трудоустройство.

Мероприятия по восстановлению нарушенных функций (сердечно-сосудистой и дыхательной систем, локомоторного аппарата) должны проводиться сразу после поступления больного в стационар - только в этом случае есть возможность предотвратить развитие угрожающих жизни осложнений. К этим мероприятиям относятся средства физической (физические упражнения, массаж, физиотерапия, рефлексотерапия) и социально-трудовой реабилитации, задача которых - увеличить функциональные возможности и работоспособность сохранившихся элементов нервных клеток (в раннем восстановительном периоде) и наряду с этим способствовать развитию компенсаторных возможностей организма (особенно в позднем восстановительном периоде).

При этом важны преемственность и этапность в лечении (стационар - поликлиника - реабилитационный центр- санаторное лечение в специализированных отделениях).

Сложный характер двигательных нарушений обуславливает индивидуальный подход к построению занятий ЛФК.

• Методические приемы функциональной терапии направлены на повышение общей активности больного, воспитание у него волевых качеств, укрепление организма, улучшение деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем, локомоторного аппарата, адаптацию этих систем к возрастающей физической нагрузке, повышение общей тренированности организма.
• Методические приемы аналитической (рефлекторной) терапии: в их основе лежит коррекция определенных деформаций, снижение мышечного тонуса, увеличение объема произвольных движений в отдельных суставах без учета общего двигательного стереотипа.

Методические приемы функциональной терапии зависят от характера повреждения, интенсивности мышечного восстановления и периода течения травматической болезни спинного мозга. Основное средство ЛФК в терапии больных с травмой спинного мозга- физические упражнения.

В занятия ЛГ включают:

• упражнения для сохранных мышечных групп (с целью общего укрепления организма больного и реперкуссивного воздействия на паретичную мускулатуру);
• пассивные движения с целью сохранения функции суставов с вовлечением паретичной мускулатуры. Эти упражнения способствуют укорочению паретичных мышц и удлинению их антагонистов, что имеет значение для профилактики контрактур;
• активные движения здоровых и пораженных конечностей; при невозможности произвести активные упражнения используют волевую посылку импульсов к сокращению паретичной мускулатуры (идеомоторные упражнения) или напряжение мышц здоровых конечностей (изометрические упражнения) для рефлекторного повышения тонуса паретичной мускулатуры;
• элементарные активные движения из облегченных исходных положений без преодоления тяжести конечности;
• упражнения на развитие заместительных функций за счет викарно работающей мускулатуры или перевоспитания определенных групп мышц после нейрохирургических вмешательств;

• активные упражнения в водной среде;
• активные упражнения со свободными маховыми движениями без силового напряжения: содружественные (одновременно со здоровой конечностью) и противосодружественные (отдельно для паретичных мышечных групп);
• упражнения с возрастающим напряжением мышц;
• упражнения на развитие координации движений и функции опоры.
  • обеспечение максимальной подвижности для стимуляции общей двигательной активности больного;
  • максимальное использование тех форм движений, которые препятствуют развитию патологических стереотипов.

Задачи и средства ЛФК при повреждении позвоночника и спинного мозга

Задачи лечения	Средства ЛФК
Улучшение деятельности сердечно-сосудистой и бронхолегочной систем	Дыхательные статические упражнения (с дозированным сопротивлением в области грудной клетки, верхней половины живота, надувание резиновых шаров, камер; вибрация в области передней и боковых отделов грудной клетки). Дыхательные динамические упражнения. Пассивные, активные с туловища (с помощью, активно), упражнения для непаретичной мускулатуры.
Укрепление мышц	Активная гимнастика: движения с облегчением (на подвесах, в горизонтальной плоскости, в воде, после сопротивления антагонистов); с преодолением сопротивления (масса конечности, постороннее сопротивление, сопротивление антагонистов, отягощение и др.); изометрическое напряжение мышц с малой экспозицией; рефлекторная гимнастика с использованием естественных синкинезий
Профилактика и лечение мышечных атрофии, контрактур и деформаций	Общий и специальный массаж; пассивные движения; активное расслабление спастически сокращенных мышц; противосодружественные упражнения; идеомоторные упражнения; коррекция положением паретичных конечностей; ортопедическая профилактика.
Восстановление и компенсация навыка передвижения	Упражнения, направленные на воспитание опоро-способности нижних конечностей; упражнения на укрепление связочно-мышечного аппарата свода стопы, восстановление ее рессорной функции. Упражнения, воспитывающие пространственное представление. Упражнения, способствующие освоению координации двигательного акта (последовательность и кинематика ходьбы). Упражнения в различных исходных положениях (лежа, стоя на четвереньках, на коленях и стоя). Тренировка непаретичных мышц. Обучение передвижению с помощью «манежа», костылей, трости и самостоятельно (в ортопедических аппаратах и без них).
Выработка навыков обслуживания	Комплексное применение всех перечисленных средств ЛФК, занятия в кабинетах трудотерапии (на горизонтальных и вертикальных бытовых стендах, умение пользоваться столовыми приборами, одеждой, креслом-коляской и др.)
Выработка трудовых навыков	Занятия в кабинетах трудотерапии: работа в слесарной и столярной мастерских, в кабинетах машинописи, сборка деталей для часов и др.
Восстановление и компенсация координации движений	Вестибулярная гимнастика; упражнения на точность и меткость движений; обучение тонкой Дифференцировке и дозировке усилий, скоростей и амплитуд; сочетание движений в нескольких суставах; упражнения на равновесие в различных исходных положениях.

Различия вялых и спастических параличей как в клиническом, так и патоморфологическом отношениях обуславливают различие методических приемов функциональной терапии при повреждении спинного мозга.

Двигательный режим больных строится на двух основных принципах:

Охранительный режим - это ограничение дополнительных движений, когда нежелательно вызывать выраженную иррадиацию возбуждения в нервных центрах (например, при спастических параличах). Вместе с тем наряду с защитой от ненужного раздражения при двигательной деятельности необходимо постепенно и последовательно добиваться стимуляции тех двигательных функций, которые требуются для подготовки к овладению целостными движениями. В начале лечения чаще превалирует охранительный режим, в дальнейшем удельный вес стимуляции двигательных функций становится все большим. Использование общего влияния физических упражнений на организм больного в полной мере возможно путем стимуляции двигательной деятельности упражнениями, например, для туловища, что всегда совместимо с охранением-покоем паретичных конечностей.

Основной физиологический механизм восстановления двигательных навыков с помощью физических упражнений - создание и упрочение нового динамического стереотипа движений, т.е. строгой последовательности выработки условных двигательных рефлексов, составляющих целостный двигательный акт. Главной особенностью овладения такими движениями должно быть систематическое затормаживание замещающих движений и побуждение больных к наиболее активному, в соответствии с клиническими показаниями, включению в двигательный акт пораженных сегментов двигательного аппарата. Только в том случае, когда исчерпаны возможности восстановления, следует осторожно применять замещающие движения, вначале в простых, а затем в сложных условиях занятий.

Иллюстрации с сайта: © 2011 Thinkstock.