Повреждения суставов возникают под воздействием различных механических факторов, они могут быть открытыми и закрытыми.

К внутрисуставным переломам относят переломы суставных концов костей на участке, ограниченном капсулой сустава. Проникновение излома в полость сустава, как правило, вовлекает в патологический процесс весь сустав в целом. При этом возникает гемартроз, повреждается суставной хрящ, капсула сустава, нередко при смещении отломков нарушается конгруэнтность суставных поверхностей, резко страдает функция сочленения. Контрактура и тугоподвижность в суставе - наиболее частые поздние осложнения внутрисуставных переломов.

Основная задача при внутрисуставных переломах - восстановление правильной конгруэнтности между суставными поверхностями. Несоблюдение этого правила приводит в дальнейшем к резким статическим нарушениям, развитию деформирующего артроза (остеортроза), появлению болей (даже при удовлетворительном объеме движений в суставе). Не менее важно восстановление достаточного объема движений в суставе.

Среди традиционных методов лечения внутрисуставных переломов при смещениях отломков чаще всего применяют оперативный. Скелетное вытяжение (или вытяжение с помощью дистракционных аппаратов) используют также в лечении повреждений со смещением отломков, которое можно устранить тягой по длине (Т- и U-образные чрезмыщелковые переломы плечевой кости, переломы шейки бедренной кости у детей и др.). Гипсовую повязку как самостоятельный метод лечения можно применять только при переломах без смещения отломков.

Ранние движения в суставе- залог восстановления подвижностив поврежденном сочленении, поэтому врач не должен удлинять сроки фиксации сустава гипсовой повязкой или с помощью скелетного вытяжения.

Повреждения плечевого сустава

Внутрисуставные переломы- переломы головки и анатомическ шейки- встречаются, как правило, у людей пожилого возраста. При переломе анатомической шейки дистальный отломок обычно внедряется в головку, образуя так называемый вколоченный перелом.

Переломы хирургической шейки. Частые повреждения данной области объясняются тем, что кортикальный слой этого участка тоньше, хирургическая шейка- место перехода (и прикрепления мышц, связок) фиксированной части плеча в менее фиксированную.

Следует различать:

а) абдукционный перелом - центральный отломок приведен и ротирован кнутри, периферический отломок подтянут кпереди и кверху. Между центральным и периферическим отломками образуется угол, открытый кнаружи и кзади; б) аддукционный перелом - центральный отломок отводится и ротируется кнаружи, проксимальный конец дистального отломка смещен кнаружи и кпереди и ротирован кнутри. Между отломками образуется угол, открытый кнутри и кзади; в) вколоченный перелом- внедрение дистального отломка в проксимальный может происходить как при абдукционном, так и аддукционном переломах.

Лечение

Восстановительное лечение при вколоченных и абдукционных переломах

Первый период (2 нед): больному рекомендуется вынимать поврежденную руку из повязки (с поддержкой здоровой рукой), опускать ее при легком наклоне туловища в сторону травмированной руки. Это положение способствует уменьшению болезненности в области перелома илучшему расслаблению мышц верхней конечности.

Специальные упражнения: покачивание всей руки вперед-назад; сжимание и разжимание пальцев кисти; сгибание в локтевом суставе (с поддержкой здоровой рукой); поднимание плеч; покачивание в плечевом суставе путем отведения и приведение локтя (придерживая пальцами повязку). Помимо упражнений для поврежденной конечности, в занятиях ЛГ используют развивающие и дыхательные упражнения. В конце этого периода больным разрешают чаще вынимать руку из повязки, опускать ее вниз.

С 7-10 дня назначают упражнения, способствующие активизации верхней конечности: маховые движения конечностью в передне-заднем направлении (до горизонтального уровня) при наклоне туловища вперед. Все упражнения выполняют в исходном положениистоя или сидя с легким наклоном туловища в сторону поврежденной руки.

Противопоказаны упражнения, направленные на укрепление мышц плечевого пояса и верхних конечностей. Трудотерапия в эти сроки обычно имеет психотерапевтическую направленность.

Второй период (3-4 нед): на время занятий ЛГ руку освобождают от повязки. Общеразвивающие упражнения чередуют со специальными: качание руки вперед, в сторону (до горизонтального уровня); заведение за спину; вращение прямой опущенной руки; отведение согнутой руки в сторону (с поддержкой здоровой рукой); медленное поднимание рук при скольжении ладоней по туловищу; разведение рук и другие упражнения, связанные с одновременными движениями обеих рук, необходимые для увеличения объема движений в плечевом суставе.

Упражнения выполняют в положении легкого сгибания туловища. Преимущества движений руки при наклонном положении туловища: первые 90° получены при пассивном свисании руки вниз. Значительное внимание уделяют изометрическим напряжениям мышц плечевого пояса, необходимым для укрепления мускулатуры этой области, что создает реальную возможность увеличения объема движений. Если больной может активно поднять руку до горизонтального уровня и удержать ее в этом положении в течение нескольких секунд, можно переходить к выполнению упражнений третьего периода.

У лиц пожилого возраста в эти сроки применяется в основном бытовая трудотерапия (пользование посудой, предметами личной гигиены, умение одеться, причесаться и т.д.).

Третий период (с конца 4-й -начала 5-й нед до полного восстановления функции конечности): широкое применение физических упражнений с гимнастическими предметами и без них. Больные выполняют активные движения поврежденной рукой выше горизонтального уровня из и.п. сидя на стуле с опорой руки на поверхность стола, стоя у гимнастической стенки. Рекомендуются занятия в лечебном бассейне.

Показаны трудовые операции, требующие значительно большей амплитуды движений в плечевом суставе. Для пожилых людей подбирают трудовые операции бытового характера (вымыть посуду, погладить белье и др.). Лицам, работающим на производстве,рекомендуют действия, требующиеактивного вовлечения плечевого сустава в трудовой процесс (работа в гончарной, столярной мастерских, на ткацких станках и др.).

Восстановительное лечение при наложении скелетного вытяжения (метод постепенной репозиции): уже со 2-го дня больные могут приступать к активным движениям в суставах пальцев кисти, с 5-го дня- в локтевом суставе. В конце 3-4-й нед вытяжение снимают, больным рекомендуют активные движения в плечевом суставе (с поддержкой здоровой рукой). Через 5-6 нед снимают отводящую шину. К этому времени больные должны отводить прямую руку в локтевом суставе на 140°. Трудоспособность восстанавливается через 8-10 нед после травмы.

Повреждения локтевого сустава

Внесуставные переломы- переломы дистального конца плечевой кости (надмыщелковые переломы). При переломах без смещения накладывают заднюю гипсовую лонгету от пястно-фаланговых сочленений до плечевого сустава. Рука должна быть согнута в локтевом суставе (под углом 90-100°), предплечье находится между супинацией пронацией. Через 3-4 нед лонгету снимают и приступают к разработке сустава.

Внутрисуставные переломы- переломы наружного и внутреннего мыщелков, чрез- и межмыщелковые переломы. При переломах без смещения конечность в течение 3 нед фиксируют задней гипсовой повязкой так же, как при внесуставных переломах. Переломы со смещением хорошо поддаются репозиции при помощи скелетного вытяжения; когда смещение по оси устранено, не снимая скелетного вытяжения, на 3 нед накладывают U-образную гипсовую повязку.

Методика восстановительного лечения при данной травме должна строиться прежде всего с учетом течения репаративных процессови особой реактивности области локтевого сустава. Сложность восстановления функции локтевого сустава после травмы определяется в значительной степени сложностью его анатомического строения и особой реактивностью. Капсула сустава снабжена большим количеством нервных окончаний, исходящих из нескольких нервов, в том числе срединного нерва, несущего, как известно, большое число вегетативных волокон. Особенностями иннервации можно объяснить и расширение зоны иррадиации импульсов, возникающих при раздражении, нанесенном травмой, и повышенную рефлекторную реакцию со стороны окружающей мускулатуры. Необходимо учитывать и интимную связь между суставной сумкой и мышцами.

Время начала движений в локтевом суставе определяется локализацией перелома, его характером, положением отломков, выраженностью реактивных явлений, особенностями течения репаративных процессов, возрастом больного и др. Тем не менее необходимо стремиться к возможно более раннему началу физических упражнений, так как при длительной инактивации сустава развиваются изменения вторичного характера, стойко ограничивающие его подвижность.

Движения в суставе при переломах без смещения отломков или при их незначительном смещении могут быть начаты с момента уменьшения реактивных явлений (5-12-й дни после травмы). При переломах с менее благоприятным и менее устойчивым положением отломков в связи с опасностью их дальнейшего смещения срок начала активизации движений в суставе должен быть отдален до образования спайки между отломками (14-21-й дни после перелома).

Период иммобилизации условно разделяют на две части - абсолютная и относительная иммобилизация.

Гипсовую повязку надрезают в локтевой области, и больной, не снимая ее, при поддержке предплечья выполняет осторожные движения в локтевом суставе. Второй вариант активизации движений в локтевом суставе: от фиксации бинтом и гипсовой повязки освобождают только предплечье; упражнения выполняют при опоре плеча на поверхность стола, вертикальном положении предплечья и поддержке за кисть.

Учитывая повышенную чувствительность локтевого сустава к различным раздражителям, не следует ставить задачу повышения тонуса мышц и укрепления их в ближайшее время после снятия гипсовой повязки (постиммобилизационный период). Необходимо стремиться к увеличению подвижности, применяя облегченные движения, особенно упражнения, направленные на расслабление мышц. В этот период используют исходные положения поврежденной руки, позволяющие максимально расслабить мышцы:

а) положение руки на поверхности стола; б) с поддержкой плеча при свободно опущенном вниз предплечье.

В занятия ЛГ включают упражнения в облегченных условиях (подведение под руку скользящей плоскости, использование роликовых тележек), движения в воде (в лечебном бассейне), покачивание предплечья и др.

В период выраженной болезненности показаны пассивные движения при опоре руки на плоскость стола. Их выполняют в пределах достигнутого активными движениями размаха с целью его сохранения.

Увеличению объема движения способствует также кратковременное удержание поврежденной конечности в положении крайне возможного сгибания и разгибания в локтевом суставе с помощью специальной укладки на столе после проведения процедуры ЛГ (лечение положением).

Восстановление подвижности в суставе достигается постепенно, многократным повторением упражнений в течение дня при сравнительно небольшой продолжительности каждой процедуры (12-15 мин).

Специальные упражнения сочетают с упражнениями в суставах здоровой руки, упражнениями, укрепляющими мышцы спины, плечевого пояса, дыхательными. Занятия проводят в зале ЛФК и лечебном бассейне.

На раннем этапе лечение больного не рекомендуются энергичные тепловые процедуры. Интенсивное теплолечение, как и массаж, создает условия для периартикулярной оссификации мягких тканей. Кровоизлияние в области сустава (гематома)- благоприятная почва для гетеротропного образования костной ткани под влиянием дополнительных раздражителей и при участии ферментативных процессов.

Восстановительный период: при удовлетворительном объеме движений, консолидации области перелома и спокойной реакции сустава на внешние раздражения следует стремиться развить движения в суставе за счет увеличения мышечного усилия и укрепить мускулатуру руки. В занятия включают упражнения, направленные на увеличение силы мышц плеча (с легким отягощением, противодействием), назначают массаж мышц плеча и предплечья.

В комплексе с ЛГ, физическими упражнениями в воде и механотерапией используют трудотерапию. При подборе трудовых процессов учитывают локализацию поражения, срок, прошедший с момента травмы, интенсивность мышечного напряжения при выполнении данной работы, возраст и профессию больного.

Переломы проксимального отдела бедра

Переломы проксимального отдела бедра подразделяют на медиальные и латеральные.

а) вальгусные, или абдукционные, при которых шеечно-диафизарный угол увеличивается- это, как правило, вколоченные переломы; б) варусные, или аддукционные, при которых шеечно-диафизарный угол уменьшается- это, как правило, невколоченные переломы.

Восстановительное лечение медиальных (невколоченных) аддукционных (варусных) переломов шейки бедра.

Условия для консолидации перелома неблагоприятны в связи с местными анатомическими особенностями и сложностью его иммобилизации. Костное сращение перелома наступает через 4-8 мес. В то же время длительный постельный режим в пожилом возрасте приводит к развитию застойной пневмонии, пролежней, тромбоэмболии- основных причин высокой летальности больных. Методы лечения, связанные с длительным постельным режимом, не должны применяться для пожилых людей.

После закрытого остеосинтеза гипсовую повязку не накладывают, по наружной поверхности ноги фиксируют мешочки с песком (для предупреждения наружной ротации). После открытого остеосинтеза до снятия швов (7-10-й дни) накладывают заднюю гипсовую лонгету от XII ребра до пальцев стопы.

С первых дней после операции показано активное ведение больных:

В течение 3-4 нед больные обучаются передвижению с помощью костылей- вначале в пределах палаты, затем отделения (без опоры на оперированную ногу). Для профилактики асептического некроза головки бедра нагрузка на больную ногу не разрешается до 5-6 мес после операции.

Восстановительное лечение латеральных (вертельных) переломов

Вертельные переломы хорошо консолидируются в сроки 2,5-3,5 мес. Лечение латеральных переломов может быть консервативным или хирургическим. При переломах без смещения лечение можно проводить в кокситной гипсовой повязке, наложенной на 2,5-3,5 мес. Нагрузка на ногу рекомендуется через 1,5-2 мес.

Переломы со смещением целесообразнее лечить постоянным скелетным вытяжением за бугристость большеберцовой кости или мыщелки бедра на стандартной шине (груз вытяжения 6-10 кг).

При скелетном вытяжении следует учитывать следующие особенности:

Больным, которые тяжело переносят длительный постельный режим, проводят хирургическое вмешательство. После операции внешняя иммобилизация конечности гипсовой повязкой не требуется. В послеоперационном периоде необходима профилактика возможных осложнений (пневмонии, пролежней, тромбоэмболии и др.). С этой целью назначают физические упражнения (статического и динамического характера), массаж мышц спины, тазового пояса и конечности. Через 2-3 нед больных обучают передвижению с помощью костылей. Трудоспособность восстанавливается через 3-6 мес.

Повреждения коленного сустава

Внутрисуставные переломы мыщелков бедра и большеберцовой кости. К тяжелой внутрисуставной травме коленного сустава относятся переломы мыщелков бедра и большеберцовой кости. Клинические симптомы - в основном боли, которые возникают сразу после травмы и носят локальный характер. При переломе наружного мыщелка голень отклоняется кнаружи (вальгусное положение), а при переломе внутреннего мыщелка - кнутри (варусное положение).

«Развивайте четырехглавую мышцу, упражняя ее каждый час по 5 мин в течение всего дня»,- это основное правило при лечении повреждений коленного сустава. Независимо от того, применялась ли оперативная или ручная репозиция, потребовавшая того или иного вида последующего лечения, активные упражнения без нагрузки необходимы.

Ослабление четырехглавой мышцы- само по себе источник нарушения функции сустава. Коленный сустав при нагрузке недостаточно защищен от натяжения связочно-мышечного аппарата. Если мышечная недостаточность сопровождается разрывом связок или наклонностью к образованию артрита-артроза, то нарушение функции выражается более отчетливо. Оно не уменьшается после оперативного восстановления связок, так как при отсутствии мышечного контроля с возобновлением нагрузки связки снова растягиваются. Не помогает в этом случае и назначение тутора на область коленного сустава - подобная защита неполноценна и способствует дальнейшему ослаблению мышцы. Наоборот, при восстановлении силы четырехглавой мышцы расслабление связок вызывает незначительное нарушение функции или вовсе не вызывают его: сустав защищен, его связочно-мышечный аппарат не подвергается чрезмерному растяжению при попытках возобновления нагрузки.

При лечении перелома мыщелков без смещения накладывают гипсовую повязку, нога согнута в коленном суставе под углом 5-7 (период иммобилизации). Начиная со 2-го дня, рекомендуются специальные упражнения, направленные на укрепление четырехглавой мышцы:

В занятия ЛГ вводят активные движения пальцами стопы, отведение и приведение конечности, скользя по постели (с подведением под конечность скользящей плоскости). Через 7 дней после травмы больной начинает передвигаться по палате, затем по отделению с помощью костылей (без нагрузки на травмированную ногу).

Гипсовую повязку при переломе мыщелков большеберцовой кости снимают через 4-6 нед, при переломе мыщелков бедра - через 8-10нед (постиммобилизационный период). Занятия ЛГ дополняют вначале пассивными, пассивными с помощью, а затем активными движениями в коленном и голеностопном суставах, в изометрическом напряжении мышц бедра и голени, статическом удержании конечности (экспозиция 5-7 сек). Нагружать пораженную конечность можно только через 2-3 мес после травмы. Ранняя нагрузка на сустав может вызвать компрессию травмированного мыщелка и нарушение конгруэнтности суставных поверхностей, что приведет к деформирующему артрозу (остеоартрозу) коленного сустава.

Повреждения капсульно-связочного аппарата коленного сустава

Различают повреждения боковых связок и крестообразных связок коленного сустава.

Повреждения боковых связок. Особенность медиальной боковой связки- участие во всех движениях в коленном суставе с оказанием тормозящего действия, что обуславливает более частое ее повреждение по сравнению с латеральной боковой связкой (15:1). Клинически определяется увеличение боковой подвижности в суставе.

В зависимости от объема травмы и клинико-рентгенологической картины выделяют четыре степени повреждения связок.

После снятия иммобилизации используют активные упражнения для коленного сустава в облегченных условиях (подведение под конечность скользящей плоскости) с самопомощью; изометрические напряжения мышц выполняют с большей экспозицией (5-7 сек). В течение первого месяца после травмы не рекомендуется включать в процедуру ЛГ следующие упражнения:

а) направленные на форсирование объема движений в коленном суставе под углом более 90°; б) растягивание пораженных связок (например, приведение бедра и поднимание вверх ноги, развернутой кнаружи).

В этот период рекомендованы занятия в лечебном бассейне, массаж мышц бедра, голени, тазового пояса. На фоне общеразвивающих и дыхательных больной выполняет специальные упражнения. Осевая нагрузка на ногу разрешается через 3 мес после травмы.

Повреждения крестообразных связок

Передняя крестообразная связка прикрепляется кпереди от межмыщелкового возвышения большеберцовой кости и идет кнаружи и кзади межмыщелковой поверхности наружного мыщелка бедра. Характерный клинический симптом ее повреждения- чрезмерная подвижность голени кпереди по отношению к бедру, он хорошо выявляется при вогнутой в коленном суставе ноге- симптом «выдвижного ящика».

Задняя крестообразная связка начинается от задней поверхности межмыщелкового возвышения большеберцовой кости, кпередии кнутри от передней поверхности внутреннего мыщелка бедра. Клиническая диагностика повреждения связки основывается на чрезмерной подвижности голени кзади по отношению к бедру.

Лечение и прогноз при разрывах передней и задней крестообразных связок одинаковы. При отсутствии иммобилизации поврежденные связки не могут срастись, остается значительная нестабильность в суставе. Даже очень хорошо развитые мышцы, окружающие коленный сустав, не могут устранить чрезмерную его подвижность.

Основные моменты консервативного лечения: полная иммобилизация сустава, систематические упражнения четырехглавой мышцы. Гипсовую повязку накладывают от кончиков пальцев стопы до паховой области (фиксация не менее 3-х мес). При неустойчивости коленного сустава проводят артроскопическое вмешательство.

Ранний послеоперационный период: все упражнения выполняют в исходном положении лежа на спине; оперированную конечность (область операции фиксирована эластичным бинтом) укладывают на функциональную шину. На фоне общеразвивающих больной выполняет специальные упражнения:

Второй период (функциональный, 2-4-я нед): все упражнения выполняют в исходном положении лежа на спине, на боку, на животе. Проводится коррекция положением: оперированную конечность укладывают в положении некоторого разгибания в коленном суставе (под область пятки подкладывают валик, на область колена- мешочек с песком весом от 1 до 3 кг). Время процедуры постепенно увеличивают от 2-3 до 7-10 мин (коррекция положением).

В занятия ЛГ вводятся специальные упражнения:

Восстановительный период: продолжается тренировка четырехглавой мышцы бедра и мышц голени: упражнения на тренажерах, с дозированным сопротивлением и отягощением; ходьба с полной нагрузкой на оперированную конечность в разном темпе, с различным направлением движения, перешагиванием через разные по высоте и объему предметы и др.

Повреждения менисков

Передняя внутренняя связочная система коленного сустава состоит из передней крестообразной связки, медиального мениска и медиальной боковой связки, которые не только функционально, но и анатомически связаны между собой. Фиброзная капсула и закрепляющие ее боковые связки также относятся к данной системе.

Кровоснабжение менисков недостаточное: сосуды имеются в передних и задних рогах, а также наружных отделах, прилегающих к капсуле, из которой они проникают в ткань мениска. Этот факт объясняет плохое срастание менисков после их повреждения.

Разрыв боковых связок происходит при приводящих или отводящих натяжениях связочно-мышечного аппарата разогнутой конечности, а мениск (полулунный хрящ) разрывается вследствие ротационных натяжений при нагрузке согнутой в коленном суставе ноги.

Основные упражнения после снятия иммобилизации:

а) изометрическое напряжение четырехглавой мышцы бедра и статическое удержание конечности; б) движения в коленном суставе с самопомощью, с помощью методиста, в облегченных условиях. Каждое занятие заканчивают укладкой оперированной ноги в положение достигнутой коррекции (5-7 мин).

На протяжении дня многократно проводят пассивную смену положений в коленном суставе (сгибание-разгибание). Для уменьшения болевого синдрома, расслабления мышц, улучшения подвижности в суставе назначают упражнения в лечебном бассейне. Массаж назначают не ранее чем через 5 нед после операции. В дальнейшем в занятия включают упражнения с отягощением и дозированным сопротивлением, изометрическое напряжение, направленное на укрепление мышц бедра. Все движения проводят в спокойном темпе. Противопоказаны ротационные движения голени во избежание повторной травмы оперированного мениска.

Иллюстрации с сайта: © 2011 Thinkstock.