Заболевают чаще мужчины 40-50 лет, пикнического телосложения. Факторы риска: отягощенная по подагре наследственность, ожирение, ранний атеросклероз и СД. Распространенность подагры в настоящее время существенно возросла.

Наиболее яркое проявление болезни - острый артрит, наиболее неблагоприятное - поражение почек. Течение подагры хроническое, сопровождается существенными изменениями в суставах с деструкцией тканей суставов кистей и стоп, их деформацией.

Клиническая картина болезни

Острая подагра. Острый приступ подагры проявляется острым артритом (атака подагры), характеризуется внезапным наступлением (обычно ночью) резко выраженной боли, чаще одного сустава. В половине случаев - это первый плюсне-фаланговый сустав. Заболевшие суставы и окружающие их ткани краснеют и опухают. Из-за сильной боли трудно двигаться, в пораженном суставе ощущение скованности. Может отмечаться повышенная температура, общее недомогание. Острый подагрический артрит проходит достаточно быстро, обычно через несколько дней.

Провоцирующие факторы: переедание, злоупотребление алкоголем, физическое, а иногда и психическое перенапряжение, употребление некоторых лекарств (мочегонных).

Хроническая подагра. Повторный приступ подагры возникает через 1-2 года после первого. Затем частота приступов, их выраженность и длительность нарастают. В процесс вовлекаются несколько суставов, в которых образуются подагрические узлы (подагрический тофус), содержащие мочекислые соли. Одно из излюбленных мест появления подагрических узлов - ушная раковина. Постепенно развивающееся хроническое воспаление приводит к утолщению связок, разрушению хрящевой ткани суставов, их деформации («подагрическая стопа», «подагрическая рука»), существенно ограничивая их подвижность.

Нередко соли мочевой кислоты откладываются в почках с образованием камней, что сопровождается наиболее грозным осложнением подагры - почечной недостаточностью.

Лечение подагры

Фармакотерапия: противоподагрические и противовоспалительные средства.

Диета: достаточно жесткое соблюдение диеты обязательно. При подагре запрещается употреблять продукты, богатые пуриновыми соединениями (не более 300 мг пуринов ежедневно), конечный продукт распада которых - мочевая кислота (мозги, печень, почки, мясо, горох, виноград и изюм, шоколад). Необходимо также отказаться от курения, употребления крепких алкогольных напитков и шипучих вин.

Диета направлена также на постепенное и последовательное снижение массы тела. Важно достаточно обильное снабжение организма жидкостью (кофе и чай разрешены).

Лечебное действие диеты усиливают физические упражнения. Лечебная физкультура: физические упражнения, активируя и нормализуя все виды обмена веществ, крово- и лимфообращение как во всем организме, так и локально в пораженных суставах, восстанавливают нарушенную подвижность, уменьшают выраженность болевого синдрома, усиливают действие диетического фактора, активизируют выведение мочевой кислоты с мочой и т.д. При подагре ЛФК в сочетании с массажем - обязательный элемент комплексного лечения.

Задачи ЛФК и массажа при подагре:

Формы ЛФК: ЛГ, занятия на тренажерах, гидрокинезотерапия, УГГ, дозированная ходьба. На начальных стадиях заболевания, пока выраженность функциональных и морфологических нарушений незначительна, в ЛФК наряду с ЛГ включают спортивные упражнения, игры, терренкур.

Средства ЛФК: общеразвивающие упражнения для больших групп мышц туловища, верхних и нижних конечностей и специальные для мышц, окружающих пораженные суставы; дыхательные упражнения - статические и динамические.

Отбор больных: учитывают период заболевания (острый, хронический, межприступный), состояние суставов (наличие или отсутствие деформаций, контрактур, выраженность изменений функции суставов), сердечно-сосудистой системы.

ЛФК назначают в групповой и индивидуальной формах. Индивидуальные занятия проводят с больными при острой и подострой формах заболевания с болевым синдромом, деформацией суставов и контрактурами, при плохом функциональном состоянии сердечно-сосудистой системы, длительном периоде гиподинамии. При исчезновении болей и улучшении функционального состояния кардиореспираторной системы пациент может быть переведен на групповую форму занятий.

Групповые занятия показаны при хронической форме подагры, в отсутствии болей, при удовлетворительном состоянии сердечно-сосудистой системы. Деформация суставов и умеренные боли в них не являются противопоказанием для включения в группу.

Исходное положение. Выбор и.п. зависит от характера выполняемых упражнений и стадии заболевания. В начале курса лечения используют и.п. лежа и сидя, в дальнейшем - стоя.

Пассивные движения осуществляют при локализации процесса в нижних конечностях - в и.п. лежа на спине и на животе; при поражении верхней конечности - лежа на спине или сидя. Активные движения в течение всего курса проводят в зависимости от пораженной части тела в и.п. лежа, сидя и стоя. Основные задачи ЛФК в остром периоде подагры: ослабление боли и снятие воспаления. В связи с ограниченностью средств ЛФК при данных состояниях больному обычно рекомендуют покой на 2-3 дня (кратковременный постельный режим) в сочетании с иммобилизацией и возвышенным положением пораженного сустава. Некоторое смягчение боли обеспечивает точечный массаж. ЛФК и классический массаж при остром течении заболевания проводят в межприступный период.

При стихании воспалительного процесса (снижение температуры, уменьшение воспалительных явлений и болей в пораженных суставах) больному показана лечебная гимнастика. Она направлена на развитие выносливости и силы мышц, улучшение функции аппарата движения.

В период ремиссии ЛГ целесообразно сочетать с физиотерапевтическими процедурами (теплые ванны, парафиновые и озокеритовые аппликации и т.п.) и массажем. Тепловые процедуры и массаж рекомендуется проводить непосредственно перед лечебной гимнастикой. Для общего оздоровления и повышения уровня обмена веществ показаны гидротерапия (холодный и контрастный душ или обливание), упражнения аэробной направленности.

Отличительная черта методики Л Г при подагре - сочетанное применение специальных упражнений (пассивных и активных движений в больных суставах) на фоне общеразвивающих (для больших мышечных групп) и дыхательных упражнений, которые улучшают общий обмен веществ и нормализуют функциональное состояние ЦНС.

В первой половине курса ЛГ необходимо подбирать упражнения для крупных мышечных групп конечностей и туловища, оказывающие активирующее влияние на общий обмен веществ; пассивные движения и упражнения для больного сустава (сгибание и разгибание, отведение и приведение, вращение). При сильном ограничении и болезненности движений в больном суставе хорошо проводить разработку движений сначала в теплой воде - это уменьшает болевой синдром и повышает эффективность упражнений.

Комплекс упражнений Л Г для суставов достаточно универсален. Например, упражнения для пальцев рук:

• сгибание и разгибание в межфаланговых и пястно-фаланговых суставах кисти с обязательной фиксацией вышележащего сегмента;
• касание подушечкой большого пальца подушечек остальных;
• касание большим пальцем различных суставов остальных пальцев;
• сопоставление большого пальца с кончиками остальных пальцев (образование буквы «о»);
• отведение, приведение и вращение большого пальца;
• сжатие пальцев в кулак;
• разведение пальцев и т.п.

Эти упражнения в зависимости от периода заболевания и уровня болевых ощущений можно выполнять пассивно, активно и с сопротивлением. Пассивные и активные движения в больных суставах необходимо выполнять с возможно более полной амплитудой, но не превышая существенно болевого порога. Количество повторений каждого упражнения рекомендуется начинать с 4-6 раз, постепенно увеличивая до 10 раз, повторять комплекс 4-5 раз вдень. Темп движения медленный. Движения в больном суставе необходимо чередовать с простыми упражнениями для крупных мышечных групп.

В комплекс упражнений ЛГ при лечении больных с подагрой необходимо включать дыхательные упражнения, главным образом динамического характера.

Во второй половине курса ЛГ к основным терапевтическим задачам присоединяется лечение остаточных нарушений функций суставов. В этом периоде курса пассивные и активные движения в больных суставах рекомендуется проводить с полной амплитудой даже при некоторой болезненности. Для разработки движений в больных суставах наряду с активными и пассивными движениями применяют упражнения с предметами (гантелями, булавами), на аппаратах (деревянные лесенки, механотерапевтические аппараты, тренажеры для мелких суставов), с резиновыми бинтами и т.п.

Количество повторений упражнений значительно большее - 10-15 раз и более. В начале занятия движения выполняют в медленном, а затем в среднем темпе.

Используют упражнения и для крупных мышечных групп - без отягощений и с гимнастическими предметами (гантелями, набивными мячами и т.п.). Возможно использование тренажеров, в том числе силовых. Эффективны для развития силы, особенно при наличии остаточных воспалительных явлений, изометрические упражнения - они в меньшей степени усиливают локальный кровоток. Методически занятия ЛФК при хронической подагре сходны по своей структуре с описанными выше занятиями в подостром периоде.

Самостоятельные занятия

Больной подагройдолжендополнительно выполнять короткие самостоятельные упражнения для пораженных суставов. Пассивные активные движения рекомендуется выполнять до 5-6 раз в течение дня в зависимости от их переносимости, лучше в сочетании с самомассажем. Рекомендуются также мероприятия, активизирующие образ жизни пациента (УГГ, терренкур, пешеходный туризм, лыжные прогулки и т.п.).

При стихании воспалительного процесса в суставах можно переходить к более интенсивным системам физических упражнений - тренировкам общей и силовой выносливости: первые обеспечивают активацию общих обменных процессов в организме и более активное выведение солей мочевой кислоты; силовая тренировка снижает вероятность остеопороза, характерного для болезней суставов.

Массаж при подагре. Перед назначением массажа следует определить характер процесса (острый, подострый, хронический) и степень функционального поражения суставов.

В остром периоде заболевания массаж не назначают, его проводят в период между приступами - как частный (на область больных суставов), так и общий (с акцентом на разминание мышц для повышения обмена веществ в организме). Сначала массируют ткани, окружающие пораженный сустав, и только после этого - сам сустав. Начинают с менее болезненных, постепенно захватывая все суставы. Массаж суставов обязательно сочетают с активными и пассивными движениями в них. Рекомендуется предварительно выявить сегментарные зоны почек, верхних и нижних конечностей, при воздействии на которые сеанс массажа более эффективен.

При заболевании суставов рук положение больного - сидя, хотя на первых процедурах возможно положение лежа. Массаж начинают с области верхнегрудных и шейных сегментов, затем массируют плечевой сустав, плечо, локтевой сустав, предплечье, лучезапястный сустав, кисть, пальцы. Массаж проводят по отсасывающей методике. На первых сеансах используют в основном приемы поглаживания, затем включают приемы растирания, далее - все приемы массажа. При заболевании суставов ног положение больного - лежа на животе. Начинают массаж с области крестца, затем переходят к поясничной и нижнегрудной областям. После их детальной проработки массируют ягодицы, тазобедренные суставы, бедра, голени, стопы обеих ног - также по отсасывающей методике. При воздействии на голеностопный сустав тщательно прорабатывают места прикрепления ахиллового сухожилия к пяточному бугру, внутреннюю и наружную лодыжки.

При включении в процедуру приемов точечного массажа массажист производит давление сначала ладонью, а затем большими пальцами на точки с обеих сторон поясничного столба - от межлопаточного пространства в направлении поясничной области с особым акцентом на зону проекции почек. Затем проводят проработку зон прикрепления ягодичных мышц с обеих сторон одновременно, после чего, не касаясь отечной, болезненной области стопы (при локализации воспалительного процесса на стопе), массажист воздействует на ее основание и точки внутреннего свода. В положении лежа на спине проводят массаж всей области живота.

Первые 2-3 процедуры - это массаж с применением приемов, способствующих уменьшению болевых ощущений, скованности. Его цель - максимально расслабить мышцы без прицельного воздействия на суставы, при этом в основном используются приемы поглаживания, поверхностного растирания и легкой вибрации. В последующих процедурах массажа применяют приемы, способствующие развитию силы мышц, уменьшению гипотрофии. Процедура массажа длится 1215 мин для верхних конечностей, 20-25 мин - для нижних конечностей. Курс - 15-20 процедур, ежедневно или через день.

Физические факторы. Эффективность лечения подагры существенно возрастает при сочетании методов ЛФК и физических факторов. Последние применяют для лечения подагры как во время острого подагрического приступа, так и во внеприступный период.

В остром приступе подагры физические факторы оказывают обезболивающее и противовоспалительное действие. Для этих целей используют э.п.УВЧ (мощность воздействия слаботепловая) и УФ-облучение на область пораженных суставов. Противопоказание к УФ-облучению - подагрическое поражение почек.

Подагрический приступ часто сопровождается функциональными нарушениями со стороны ЦНС, это служит основанием для назначения электросна или центральной электроаналгезии по седативной методике.

При хронической подагре больше внимания уделяют снижению интенсивности постоянного болевого синдрома, улучшению обмена веществ, профилактике подагрических анкилозов, восстановлению нормальной амплитуды движения в суставах. Для этого в курс лечения, кроме ЛФК и массажа (классического, точечного, сегментарного), включают теплые ванны, парафиновые и грязевые аппликации, различные электропроцедуры. Например, ультразвук локально и сегментарно, а также в комбинации с диадинамическими токами и СМТ.

Ультразвуковая терапия показана больным подагрой вне обострения. Ультразвук обеспечивает дробящее действие на кристаллы уратов, находящиеся в тканях, окружающих суставы. Тем самым появляется возможность всасывания их в кровь через сосудисто-тканевый барьер с последующим выведением с мочой. Фонофорез гидрокортизона применяют больным при наличии остаточных явлений подагрического артрита или частых его обострениях. Он оказывает противовоспалительное и десенсибилизирующее действие. Ультразвук и фонофорез выполняют по лабильной методике.

Эффективность ЛФК повышается в сочетании с парафина-, торфо-и грязевыми аппликациями, которые накладывают непосредственно на область поражения. Они показаны больным с хроническим подагрическим артритом, так как оказывают рассасывающее действие на отложения уратов в артикулярных и периартикулярных тканях, уменьшают болевой синдром, смягчают повышенный тонус мышц, окружающих пораженные суставы.

Из бальнеотерапевтических факторов чаще применяют радоновые и сульфидные воды, обычно в сочетании с курсом питьевых щелочных минеральных вод. Они стимулируют обмен веществ, в том числе пуринов, ускоряют их выведение, тормозя прогрессирование подагрических осложнений. Назначение бальнеотерапии противопоказано при наличии у больных «подагрической» почки и сопутствующих изменений сердечно-сосудистой системы.

Иллюстрации с сайта: © 2011 Thinkstock.