Исследования, посвященные изучению причин возникновения рака желудка, позволяют предположить роль генетической предрасположенности, инфекционного фактора и диеты. В тоже время роль в этиологии рака желудка таких классических факторов риска как курение, употребление алкоголя и зеленого чая не столь очевидна. При использовании аспирина и других нестероидных противовоспалительных препаратов риск возникновения рака в дистальных отделах желудка ниже, в то время как частота рака кардии одинакова вне зависимости от применения этой группы препаратов.

C чего начинать

В 1965 году Lauren описал два гистологических подтипа рака желудка, интестинальный и диффузный. Интестинальный тип чаще встречается преимущественно у пожилых лиц и поражает дистальные отделы желудка. В возникновении этого гистологического подтипа рака желудка большую роль играет метаплазия являющаяся исходом хронического воспаления обусловленного экзогенными факторами. Результаты исследований проведенных в Швеции и Испании свидетельствуют о роли нитратов и нитритов в этиологии рака желудка. Однако вместе с тем нет убедительных данных о том, что именно использование холодильных устройств для хранения пищи вместо её копчения, засаливания или вяления, привело к снижению частоты интестинального типа рака желудка в течение последних 50-ти лет. Международный Фонд по изучению рака привел убедительные данные, свидетельствующие о снижении заболеваемости при увеличении употребления фруктов. Однако исследование, проведенное в Швеции, показало, что в популяции, состоящей из 25 000 человек, употребление в пищу большего количества фруктов предотвратит развитие рака пищевода у 1 человека в год, и совсем не влияет на частоту возникновения рака кардии.

Рак желудка может возникать без предшествующей метаплазии, и последовательность, согласно которому атрофический гастрит ведет к возникновению метаплазии, метаплазия к дисплазии, а дисплазия к раку, является не столь безусловной, после того, как была установлена роль инфекции Helicobacter pylory в патогенезе рака желудка. Исследование ранних форм рака желудка привело к возникновению сомнений относительно важности дисплазии в качестве предракового состояния, так как по периферии опухолей диаметром около 5 мм не было обнаружено явлений дисплазии.

По сравнению с интестинальным типом рака желудка, диффузный тип чаще обнаруживается у лиц молодого возраста и у лиц со второй группой крови. Частота возникновения генетически обусловленных форм рака желудка составляет 5-10%. Мутации гена CDH1, кодирующего синтез белка E-кадхерина, молекулы адгезии эпителиальных клеток были обнаружены у нескольких семей с наследственно обусловленными формами диффузного рака желудка. Характер наследования этих признаков – аутосомно-доминантный с неполной пенетрацией. Гистологическое исследование препарата удаленного при профилактической гастрэктомии у членов таких семей выявило участки перстневидно-клеточного рака, не обнаруженные во время предшествующего эндоскопического исследования. Такого рода находки привели к возникновению дебатов по поводу оправданности профилактического выполнения гастрэктомий у носителей вышеуказанных мутаций. При диффузном типе рака желудка, малые перстневидно-клеточные опухоли возникают de novo из стволовых клеток в зоне пролиферации расположенной в шейке желудочных желез. Кишечная метаплазия, дисплазия и аденокарцинома возникают одновременно, что позволяет предположить, что ни для диффузного, ни для кишечного типа рака желудка нет предопухолевых состояний, и развитие кишечного типа рака желудка из перстневидно-клеточной карциномы является вопросом лишь времени.

В 1983 году Marshall и Warren выявили грам-отрицательную бациллу, называемого в настоящее время Helicobacter pylori, которая с тех пор ассоциируется с язвенной болезнью желудка. Инфицирование, скорее всего, происходит фекально-оральным путем еще в детском периоде. Встречаемость бактерии выше в Азии и Восточной Европе и ниже Западной и Северной Европе и Северной Америке. В одном из исследований, 72% из 190 больных аденокарциномой желудка были серопозитивными на Ig G при проведении реакции ELISA, в то время как в контрольной группе серопозитивными оказались 44% из 144 участвовавших в исследовании. Результаты исследований проведенных в Японии и Великобритании свидетельствуют о том, что среди пациентов моложе 40 лет, 45-55% всех случаев рака желудка ассоциировано с инфицированием. Начальные исследования показали, что 89% гистологических срезов у пациентов раком желудка интестинального типа содержали H pylori в тканях, не пораженных опухолью, в то время как при диффузном типе рака желудка только 32% гистологических срезов были позитивны на наличие инфекции. Однако результаты серологических исследований доказывают связь инфицирования H pylori с обоими гистологическими подтипами рака желудка. Менее очевидна корреляция между H pylori и раком кардиального отдела желудка.

Инфицирование бактериями H pylori связывается с различными клиническими манифестациями, включая рак желудка и язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки. Различия в клинических проявлениях являются, скорее всего, следствием выраженности и анатомическим распределением гастрита, обусловленного H pylori. Больные язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и гастритом с преимущественной локализацией в антральном отделе желудка и меньшим поражением тела желудка сохраняют нормальную (иногда повышенную) секрецию желудочного сока, и у этого контингента больных редко развивается рак желудка. При обширном гастрите тела желудка гипохлоргидрия приводит к атрофии слизистой желудка.

Значительную роль в возникновении гипохлоргидрии, обусловленной инфекцией H pylori и рака желудка играет повышенное образование IL-1? вследствие кластерного полиморфизма гена IL-1. IL-1? представляет собой провоспалительный цитокин, обладающий способностью ингибировать желудочную секрецию. Генетические факторы, влияющие на синтез IL-1?, лежат в основе того факта, что H pylori ведет к развитию рака желудка не у всех больных.

IL-1? не единственный молекулярный фактор, влияющий на клиническое проявление инфицирования H pylori. Например, адгезия бактерий H pylori к слизистой желудка связана со специфическими бактериальными адгезинами и рецепторами на поверхности клеток слизистой желудка макроорганизма.

H pylori значительно нарушает всасывание витамина С, что так же может быть причиной возникновения рака желудка у людей, инфицированных бактерией. Эрадикация H pylory приводит к увеличению содержания витамина С в желудочном соке, что частично предотвращает развитие рака желудка.

Несмотря на достигнутые в последнее время успехи в понимании механизмов карциногенеза различных гистологических подтипов рака желудка, генетические изменения, сопутствующие развитию рака желудка у H pylory позитивных и негативных лиц остаются недостаточно освещенными.

Иллюстрации с сайта: © 2011 Thinkstock.