Неадекватное сексуальное поведение одного или обоих партнеров может быть устранено путем повышения их информированности о психофизиологических и технических нюансах сексуальных отношений. В необходимых случаях специалист должен разъяснить паре, что гармоничные интимные отношения определяются умением понимать желания партнера и адекватно выражать собственные сексуальные потребности в общении с ним.

Гармония в половой жизни зависит от хорошей психологической совместимости и возникает при взаимной сексуальной адаптации партнеров, часто требующей обоюдной гибкости и своеобразной «притирки», ибо далеко не всегда то, что очень нравится одному, изначально вызывает такой же восторг у другого. Вместе с тем если пара стремится к взаимоудовлетворяющим сексуальным отношениям, партнеры могут попеременно «солировать»: быть то дающей, то принимающей ласки стороной. Кроме того, при регулярном позитивном подкреплении те эротические ласки или позиции коитуса, которые поначалу казались малопривлекательными, со временем нередко начинают вызывать все больший чувственный отклик. Таким образом, при наличии в паре взаимных претензий к техническим нюансам половых контактов очень важно прояснить индивидуальные сексуальные предпочтения партнеров, обсудить с ними обоюдоприемлемые варианты интимных отношений и выработать наиболее подходящую в данном случае модель сексуального взаимодействия.

Важную роль в повышении сексуальной адаптации пары играет библиотерапия. Партнерам предлагается специально подобранная литература, откуда они могут почерпнуть недостающие сведения, получить более полные и адекватные представления о человеческой сексуальности, найти для себя наиболее приемлемую модель поведения в ситуациях интимной близости. Следует подчеркнуть, что среди имеющихся в настоящее время на книжном рынке многочисленных популярных изданий, посвященных различным аспектам сексуальных отношений, далеко не все формируют у читателя реалистичную картину половой жизни людей, навязывая подчас весьма субъективные и искаженные представления об оптимальном интимном взаимодействии. Обычно мы рекомендуем пациентам следующие книги: К. Имелинский «Психогигиена половой жизни» (1972); М. Яффе, Э. Фенвик «Секс в жизни мужчины» и «Секс в жизни женщины» (1990); У. Мастере, В. Джонсон, Р. Колодны «Мастере и Джонсон о любви и сексе» в двух частях (1991); А. Комфорт «Радости секса» (1992); С. Квиллиам «Секс в вашей жизни» (1998).

Специальные обучающие видеофильмы также позволяют супругам расширить репертуар интимного взаимодействия. В частности, паре можно порекомендовать совместный просмотр видеопрограммы, разработанной сексологами X. Ликине и М. Пэри «Секс - удовольствие на всю жизнь» в двух частях (1998). Данная программа предлагает ряд технических приемов и упражнений, которые способствуют повышению взаимной удовлетворенности партнеров половой близостью.

Совместное выполнение сексотерапевтических упражнений является важным фактором развития у пары способности открыто говорить о своих сексуальных желаниях и реализовывать их в интимном контакте. Для улучшения сексуальной адаптации супружеской пары применяются приемы поведенческой терапии, объединенные в единую программу, которая состоит из ряда последовательных ступеней:

Для осуществления первых трех из перечисленных выше задач паре рекомендуются различные виды упражнений, нацеленные на то, чтобы партнеры научились доставлять друг другу физическое удовольствие. Это - приемы чувственного фокусирования, которые позволяют парам выработать с помощью партнера и оценить ощущения, привносящие в интимные отношения чувство физического наслаждения. Первая фаза чувственного фокусирования включает негенитальные прикосновения в виде массажа и поглаживаний, которые поочередно совершают партнеры. Иногда это дает возможность паре впервые по-настоящему насладиться физической близостью, не испытывая напряжения, возникавшего ранее при сексуальных контактах. Во второй фазе допускается легкая генитальная стимуляция и ласки, не переходящие в прелюдию полового акта. Партнеры должны просто получать наслаждение, а в случае возникновения сексуального возбуждения дать ему возможность незаметно исчезнуть. Заключительная фаза обычно состоит из каких-то направляющих действий, при помощи которых один партнер показывает другому, какой вид стимуляции является для него оптимальным. Партнеры принимают обоюдоудобную позу, и один из них помещает свою руку поверх руки другого, мягко направляя ее во время генитальной стимуляции.

Длительность прохождения парами различных фаз чувственного фокусирования зависит от того, насколько успешно и быстро они продвигаются вперед. Следует своевременно выявлять потенциальные помехи или иные трудности в процессе терапии и стремится к тому, чтобы на каждой ступени были достигнуты позитивные результаты прежде чем упражнения перейдут в следующую фазу. Важно, чтобы пара выработала модель позитивного сексуального опыта, преодолев неудачи, которые были вызваны непониманием потребностей друг друга или половым расстройством. Поэтому на ранних этапах лечения пациентам предлагается избегать коитуса или иных видов сексуальных контактов, которые были отягощены проблемами. Постепенно, по мере того как будут вновь обретаться уверенность и способность расслабляться на каждой последовательной ступени, пара может снова начать практиковать половые сношения.

Основанный на предположении, что большинство гетеросексуальных пар используют (и, вероятно, предпочитают) в ходе коитуса позицию, когда мужчина находится сверху, а женщина снизу, типовой сексотерапевтический подход рекомендует поэтапный переход к привычному варианту интимной близости. Вначале женщине предлагается занимать во время полового акта верхнее положение, что дает ей больше возможностей регулировать протекание коитуса, а мужчине позволяет легче расслабиться. Промежуточным шагом, помогающим сформировать у мужчины чувство уверенности при сношениях, является боковая позиция «лицом к лицу», которая обеспечивает партнерам наибольшую физическую релаксацию. Никому из них не приходится выдерживать вес другого. Когда партнеры лежат на боку, они оба принимают участие в контроле фрикционных движений, а их руки остаются свободными для взаимных прикосновений и ласк. Считается, что эта позиция доставляет многим парам такое наслаждение, что они начинают практиковать ее при половых актах чаще, чем позицию, когда мужчина находится сверху.

Заключительный терапевтический шаг, при условии что он является для партнеров желанной целью, - достижение успеха в их привычной позиции, когда все сексуальные действия происходят так, как хочется им обоим, и партнеры испытывают обоюдное удовольствие от полового акта.

Тактика психотерапевтической коррекции ключевых психологических факторов сексуальной дезадаптации мужчины

В таблице в систематизированном порядке (с учетом основных точек приложения) представлены психотерапевтические приемы и методы, используемыемые В психотерапии сексуальных расстройств мы выделяем три уровня, на которых может осуществляться основная работа. Первый уровень - феноменологический (симптоматический), предполагающий целенаправленное устранение симптомов половой дисфункции. Используются прямые суггестии в гипнотическом трансе, аутогенная тренировка, рациональная психотерапия, сексотерапевтические программы и т. п. При отсутствии серьезных личностных и партнерских проблем психотерапия на этом уровне может быть вполне эффективной. Второй уровень - проблемо-образующий. Работа на этом уровне требует выявления и коррекции психологических механизмов, лежащих в основе дисфункциональных сексуальных реакций индивида. Все психотерапевтические интервенции на данном уровне осуществляются с учетом конкретной психологической проблематики пациента, непосредственным результатом которой и является возникновение и углубление первично-психогенных половых расстройств, присоединение нарушений в сексуальной сфере к имеющимся психопатологическим расстройствам либо невротическое реагирование с усилением симптомов сексуальных дисфункций у пациентов с органической патологией. Поэтому максимально индивидуализированное применение психотерапевтической стратегии, ориентированной на разрешение психологических проблем пациентов, не только создает условия для восстановления их сексуальной активности, но и оказывает коррегирующее воздействие на имеющуюся психопатологическую симптоматику. Третий уровень - сущностный (экзистенциальный), связанный с внутренним динамическим конфликтом, порождаемым конфронтацией индивида с конечными данностями существования. В практике психотерапевта-сексолога необходимость в работе на этом уровне возникает не столь уж часто.

Как следует из вышеизложенного, психотерапевтическая работа в рамках предложенной стратегии осуществляется преимущественно на «проблемообразующем» уровне, поэтому данная модель является проблемно-ориентированной. Вместе с тем в необходимых случаях она позволяет использовать симптоматические методы психотерапии, а также обращаться к некоторым экзистенциальным аспектам человеческого бытия.

Итак, практическое использование разработанной стратегии интегративной психотерапии сексологических пациентов предполагает определение ключевых психологических факторов сексуальной дезадаптации мужчины с последующей их прицельной коррекцией при помощи наиболее адекватных для этого методов психотерапии. Так, если пациент страдает психогенно обусловленной эрекционной дисфункцией (F52.2), в основе которой лежат тревожное ожидание неудачи при коитусе, неадекватные убеждения и установки, создающие у мужчины искаженные представления о нормальной половой жизни, а также нарушения взаимоотношений с партнершей, психотерапевтическая стратегия строится с учетом всех выявленных психологических механизмов полового расстройства.

На первых индивидуальных сессиях могут применяться техники когнитивной терапии для коррекции у пациента дисфункциональных схем мышления и когнитивных ошибок. Параллельно, для нейтрализации навязчивых воспоминаний о предшествующих срывах и устранения страха перед новыми неудачами при половой близости, используется метод ДПДГ либо приемы из арсенала НЛП (трехместная ВКД с последующим выполнением техники взмаха). В дальнейшем индивидуальные сессии с применением техник для последовательного разрушения триггеров, тормозящих генитальные реакции мужчины в ситуациях интимной близости, чередуются с работой с парой, в ходе которой осуществляется супружеская психотерапия, направленная на повышение уровня коммуникации партнеров и улучшение взаимоотношений между ними.

При наличии органической, в частности сосудистой патологии, приводящей к нарушению гемодинамических механизмов эрекции, мужчина также может испытывать тревогу и неуверенность в своих силах, а супружеские отношения нередко все больше ухудшаются. В этом случае лечебные мероприятия, направленные на улучшение генитального кровотока (вазоактивные препараты общего и локального действия, процедуры ЛД), сочетаются с психотерапией, которая фокусируется на тревожном ожидании сексуальной неудачи пациента и проблемах неадекватного супружеского взаимодействия.

Таким образом, разработанная нами интегративная модель психотерапевтической коррекции сексуальных дисфункций у мужчин исходит из прагматического эклектизма, обращаясь для решения конкретных сексологических проблем к различным методам психотерапии, и использует многочисленные приемы и техники, объединенные общей идеей восстановления сексуальной активности пациентов и улучшения их качества жизни. Объем и последовательность психотерапевтического воздействия определяются строго индивидуально, а предложенные методики легко могут быть дополнены другими, адекватными основной задаче психотерапии - прицельной коррекции всех выявленных у пациента психологических механизмов сексуальной дисфункции. В силу полисиндромности и полиэтиологичности большинства половых дисфункций у мужчин их лечение, как правило, является комплексным. При этом психотерапевтические мероприятия сочетаются с иными способами лечебного воздействия, в частности с фармакотерапией. Подчеркнем, что основные принципы и техники предложенной модели могут использоваться при психотерапевтической коррекции половых дисфункций у женщин, безусловно, с поправкой на особенности женской сексуальности.

По материалам: В. Доморацкий "Медицинская сексология и психотерапия сексуальных расстройств", - М. 2009

Иллюстрации с сайта: © 2011 Thinkstock.