– Константин Викторович, одной из причин развития опухоли считают нарушение гормонального баланса в организме. Какие еще существуют факторы риска?
– К ним можно отнести ожирение, сахарный диабет, гипертоническую болезнь, бесплодие, отсутствие у пациентки половой жизни или позднее её начало, отсутствие беременности, родов, позднее наступление менопаузы.
Рак эндометрия, как и любая другая опухоль, может давать метастазы, вероятность возникновения которых зависит от места расположения опухоли в матке, её площади, глубины прорастания в матку, агрессивности опухоли, длительности заболевания. Метастазирует рак эндометрия в лимфатические узлы, лёгкие, печень, кости.

– О ранней диагностике рака груди говорят очень много – в ряде стран есть даже специальные программы обучения женщин самодиагностике, спонсируемые государством. А как обстоит дело с раком матки?

– Определенная проблема связана с тем, что на ранних стадиях заболевание протекает бессимптомно. Основными проявлениями болезни являются кровянистые выделения из половых путей, водянистые бели (истечения из матки, похожие на сырой яичный белок – прим. ред), болезненные ощущения.

При появлении таких симптомов необходимо сразу же обратиться к врачу, пройти обследование, важными этапами которого являются ультразвуковое исследование органов малого таза и раздельное диагностическое выскабливание под контролем гистероскопии. При необходимости используется магнитно-резонансная томография.

– Некоторые вида онкозаболеваний на ранней стадии лечатся химио- или радиотерапией, и лишь потом в дело вступает хирург. Есть ли подобные схемы в данном случае?

– Основным методом лечения при раке эндометрия является все же хирургическое вмешательство. Другое дело, что объём операции может варьировать в зависимости от риска возникновения метастазов.

Стоит подчеркнуть, что в настоящее время все более широко используются принципиально новые методики операций, значительно снижающие их травматичность для пациентки. В частности, речь идет об использовании современных лапароскопических технологий, позволяющих оперировать быстро и практически бескровно. Применение лапароскопии даёт возможность лучшей визуализации («видения») объекта, в частности, лимфатических узлов, что делает такую хирургию максимально тщательной, радикальной и безопасной. Учитывая, что в нашей стране я был одним из первых хирургов, внедривших в практику подобные методики операций, думаю, что могу с полным основанием говорить об их принципиальных преимуществах перед любыми другими способами хирургического лечения в онкогинекологии.

В частности, именно лапароскопическим способом я выполняю полный онкологический объем операции, необходимый для лечения заболевания – от удаления матки с придатками до расширенной экстирпации матки с придатками, верхней третью влагалища, тазовой клетчаткой и лимфатическими узлами.
Правда, лапароскопический доступ я использую только при раке матки 1 и 2 стадии, без прорастания опухолью всей толщи стенки и перехода процесса на шейку и трубы, то есть локализованные формы. При более поздних стадиях применяется открытый доступ и возможна предоперационная химиотерапия или лучевое лечение.
В послеоперационном периоде все пациентки повторно консультируются онкологом для принятия решения о необходимости лучевой или химиотерапии, на основании точного морфологоческого диагноза и стадии заболевания.

Преимущества лапароскопического доступа очевидны. При его использовании травмирование передней брюшной стенки минимально, что позволяет рано активизировать пациенток, многие из которых имеют риск тромбоэмболии и послеоперационной пневмонии. А лучшая визуализация операционного поля (по сравнению с открытыми вмешательствами), позволяющая более тщательно, бережно и радикально проводить операции, одновременно выявляя метастазы в лимфатические узлы.

– Благодаря вашим разработкам лапароскопические методы операций сегодня широки используются, в том числе, и в лечении такого распространенного заболевания, как миома матки. А ведь еще совсем недавно хирургическое лечение миомы означало для женщины невозможность иметь детей. Теперь ситуация изменилась к лучшему…

– На проходившем в декабре прошлого года в Страсбурге (Франция) Международном курсе гинекологов-экспертов «Продвинутые технологии в оперативной гинекологической эндоскопии» всеми участниками было высказано единодушное мнение о лапароскопической миомэктомии как «золотом стандарте» в хирургическом лечении данной патологии.
Приводились многочисленные результаты рандомизированных исследований, показывающие возрастание частоты наступления беременности до 60% у пациенток после миомэктомии.

Одна из особенностей лапароскопической миомэктомии заключается в том, что эту операцию выполняют при миоме матки в репродуктивном возрасте. Использование большого увеличения, бескровных методов выделения опухоли позволяют удалить ее без вскрытия полости матки. А применение современного синтетического рассасывающего шовного материала и послойного эндоскопического шва в сочетании с противоспаечными барьерами не нарушают способности к беременности и родам.
Вообще миома матки и беременность – проблема, с которой часто приходится сталкиваться акушеру-гинекологу (считается, что при наличии межмышечных узлов до 3 см в диаметре возможно благополучное течение беременности и родов).

По моему убеждению, любая возможная операция при миоме матки может выполняться лапароскопическим доступом. Объем оперативного вмешательства определяется многими факторами (возраст, желание иметь детей, состояние шейки матки и эндометрия и т.д.), которые уточняются при консультации и осмотре пациентки. При выявлении сопутствующих заболеваний яичников или маточных труб необходимо выполнить хирургическую коррекцию имеющейся патологии.
По мнению ведущих гинекологов, сохранение матки как органа важно не только для пациенток, планирующих беременность, но и для женщин, желающих сохранить менструальную функцию. В связи с этим, при выполнении операций по поводу миомы матки лично я всегда стараюсь (если это возможно, при отсутствии абсолютных противопоказаний) сохранить матку.

– Каковы преимущества лапароскопической миомэктомии, помимо меньшей травматичности?
– Прежде всего – снижение риска образования спаек в послеоперационном периоде, более быстрый период послеоперационной реабилитации, косметический эффект. Но при этом лапароскопические операции, как правило, выполняются пациенткам с размерами узлов 2-4 см и их поверхностным их расположением.

При технически "трудных" узлах миомы матки - например, расположенными в области перешейка, по задней стенке или большими по размеру (от 6 до 12 см) женщинам предлагается открытая операция. Это связано с хорошим кровоснабжением миом и возможном сильном кровотечении при выделении их из матки. Подобное осложнение нередко сопровождается переливанием крови во время операции. По этой причине лапароскопические миомэктомии (при больших узлах) часто проходят с бОльшей кровопотерей, чем "открытые", длятся дольше и связаны с достаточно высоким риском конверсии (перехода на "открытую" операцию). В таких условиях шов на стенке матки при лапароскопии хирург формирует менее надёжный, чем при "открытой" операции.

Я, как и многие хирурги, активно искал пути решения данной проблемы. Итогом 15-летней работы в этом направлении стала методика, позволяющая, на наш взгляд, успешно решать все вышеописанные проблемы, проводить операции при больших и сложных миомах, без кровопотери, с надежным сшиванием стенки матки, а также отсутствием спаек в области малого таза в послеоперационном периоде, что очень важно для сохранения способности пациентки к зачатию, течения беременности и последующих родов.
Эта методика является уникальной и была разработана и внедрена в 2008 году. Сегодня она признана и широко применяется во многих странах мира…

Профессор К.В.Пучков - о методике лапароскопической операции по удалению миомы

На первом этапе я выполняю лапароскопию и после выделения маточных сосудов, мягкими сосудистыми атравматичными зажимами временно перекрываю в них кровоток.

Вторым этапом выполняю удаление узлов миомы матки. Операционное поле в таких условиях абсолютно "сухое", хорошо видна граница узла и здоровой ткани, видно также все слои стенки матки, то есть нет риска вскрыть полость матки, "провалиться" в неё.
При выделении узла, применяются современные ультразвуковые ножницы, что минимально травмирует окружающую здоровую ткань стенки матки и улучшает процессы заживления в зоне вмешательства.

На третьем этапе – выполняю ушивание стенки матки синтетической рассасывающейся нитью на атравматичной игле, сопоставляя послойно все мышечные слои. Этому способствует хорошая визуализация операционного поля.

На четвертом этапе обязательно используются современные противоспаечные барьеры, которые значительно снижают риск образования спаек в области малого таза, что необходимо для сохранения фертильности и последующих родов.

На пятом этапе – мягкие зажимы снимаются с артерий, кровоток в матке полностью восстанавливается.

Иллюстрации с сайта: © 2011 Thinkstock.